Consulenza scientifica
Giuseppe Morgante
Professore Associato di Ginecologia e Ostetricia presso l’Università degli Studi di Siena. Si interessa di endometriosi, fibromatosi, patologie ovariche con diagnosi e trattamento medico e/o chirurgico, delle patologie di endocrinologia ginecologica, dalle alterazioni mestruali alla menopausa, e di procreazione medicalmente assistita con relativi trattamenti.
ENDOMETRIOSI: MALATTIA SOCIALE
In Italia sono affette da endometriosi il 10-15% delle donne in età riproduttiva; la patologia interessa circa il 30-50% delle donne infertili o che hanno difficoltà a concepire. Le donne con diagnosi conclamata sono almeno 3 milioni. Il picco si verifica tra i 25 e i 35 anni, ma la patologia può comparire anche in fasce d’età più basse.
L’endometriosi è poi una malattia estremamente costosa con un importante impatto economico: per perdita di produttività e per spese di assistenza sanitaria. L’elevato costo è dovuto al fatto che l’endometriosi può essere considerata una malattia sociale, poiché influenza la qualità della vita delle donne affette, ne altera:
- le performance lavorative
- le relazioni sociali
- le funzioni sessuali
- la capacità riproduttiva
Inoltre, la malattia rimane spesso misconosciuta o diagnosticata con un ritardo di 8-10 anni.
L’endometriosi è inserita nell’elenco delle patologie croniche e invalidanti, negli stadi clinici più avanzati (“moderato o III grado” e “grave o IV grado”) riconoscendo a queste pazienti il diritto ad usufruire in esenzione di alcune prestazioni specialistiche di controllo (DPCM 12/1/2017).
SINTOMI
È una malattia complessa con una sintomatologia clinica molto varia. Può essere asintomatica nel 20-25% delle pazienti ma generalmente è accompagnata da sintomi debilitanti che influiscono significativamente sulla qualità della vita delle pazienti, quali: mal di testa, dolore pelvico cronico, mestruazioni dolorose (dismenorrea), dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia), alterazioni del flusso mestruale, disturbi intestinali ciclici, astenia, lieve ipertermia, depressione, alterazioni della regolarità dell’alvo e della diuresi.
Le sedi maggiormente interessate dalle lesioni endometriosiche sono:
- le ovaie
- il peritoneo pelvico
- il legamento utero-sacrale
- il setto retto-vaginale
- la vagina
- l’intestino
- la vescica
Il coinvolgimento extrapelvico è raro ma foci endometriosici sono stati ritrovati ad esempio a livello cutaneo, linfonodale e cerebrale, della pleura, del parenchima polmonare, del pericardio e del tessuto mammario.
Ha una frequente associazione con l’infertilità; infatti, è stimato che il 30-50% delle donne affette siano infertili e che il 25-50% delle donne infertili abbia una diagnosi di endometriosi. Nonostante la più bassa incidenza nella giovane età, la malattia si riscontra nel 50% delle adolescenti con dismenorrea intrattabile o dolore pelvico.
L’entità del dolore è valutata tramite la Visual Analogic Scale (VAS). La VAS è una rappresentazione grafica dell’intensità del dolore che la paziente avverte. È costituita da un intervallo di valori compreso tra 0 (assenza di dolore) e 10 (peggior dolore possibile).
GLI ESTROGENI
La patogenesi rimane poco conosciuta, nonostante i numerosi anni di ricerca dedicati a tal proposito. Ci sono numerose teorie per spiegare l’insorgenza della malattia. La prima, nel 1927, afferma che la malattia deriva dalla disseminazione di tessuto di sfaldamento dell’endometrio nella cavità peritoneale tramite le tube di Falloppio, teoria nota come “mestruazione retrograda“.
Un’ulteriore spiegazione del perché la malattia si sviluppi solo in una minoranza delle donne che hanno mestruazioni retrograde, potrebbe essere data dalla presenza, nelle pazienti affette, di una disfunzione del sistema immunitario e di alterazioni genetiche e biochimiche.
Gli estrogeni giocano un ruolo chiave nello sviluppo della patologia, interagendo anche con processi infiammatori/immunologici e sono probabilmente coinvolti anche nella fisiopatologia dell’infertilità associata all’endometriosi.
Sulla base della localizzazione, si riconoscono tre profili morfologici:
- endometriosi ovarica
- peritoneale
- profonda, quest’ultima costituita da lesioni infiltranti gli organi o il peritoneo con una profondità maggiore di 5 mm
Le donne infertili con endometriosi presentano un’alterata produzione di ovociti e di ovulazione, una scarsa qualità degli ovociti, una bassa riserva ovarica, frequenti ostruzioni tubariche o disfunzioni della loro motilità, un’alterata anatomia pelvica e un’alterata recettività dell’endometrio all’embrione.
LA DIAGNOSI
La diagnosi si effettua con tecniche non-invasive: quelle che hanno una maggiore accuratezza diagnostica sono l’ecografia transvaginale o rettale e la risonanza magnetica (RM).
In particolare, l’ecografia transvaginale è la metodica di scelta per le cisti ovariche, permette la visualizzazione di endometriomi ovarici, che si presentano tipicamente come cisti a fini echi interni omogenei, costituiti da sangue coagulato. La conferma diagnostica si può avere solamente tramite l’osservazione laparoscopica e la successiva conferma istologica delle lesioni.
Sono stati proposti numerosi marker dosabili nel sangue (CA125) ma non ci sono sufficienti evidenze che ne consentono l’utilizzo nella pratica clinica.
LA TERAPIA
Il trattamento dell’endometriosi dovrebbe essere sempre personalizzato, tenendo conto dell’età della paziente, del suo desiderio di procreare, della severità dei sintomi e dell’estensione della malattia.
Un approccio multidisciplinare basato sull’integrazione di terapia medica, chirurgica, psicoterapica, fisioterapica a cui si può associare una dieta specifica può migliorare la qualità della vita delle donne affette da endometriosi.
Il trattamento medico farmacologico può essere di tipo analgesico e antinfiammatorio con l’utilizzo dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) oppure può prevedere l’utilizzo di una terapia ormonale.
Partendo dal presupposto che l’endometriosi sia una malattia ormono-sensibile, possono essere utilizzati farmaci quali analoghi del fattore di rilascio delle gonadotropine (GnRH) che bloccano l’attività delle ovaie creando una pseudo menopausa.
Estroprogestinici o solo progestinici che sono efficaci nella riduzione del dolore pelvico e nel miglioramento della qualità della vita nella maggior parte delle pazienti sintomatiche, soprattutto se assunti in maniera continua senza interruzione. La terapia medica ha lo scopo di bloccare la crescita delle lesioni e ridurne le dimensioni, portando ad un miglioramento del quadro sintomatologico pur non inducendo la guarigione definitiva.
La terapia chirurgica si basa quasi esclusivamente sulla tecnica laparoscopica quale gold-standard nelle donne in età riproduttiva, desiderose di prole. La tecnica deve essere il più conservativa possibile cercando di eliminare tutte le lesioni visibili.
La capacità fertile dopo intervento è in relazione allo stadio delle lesioni endometriosiche: più grave è la situazione (terzo o quarto stadio) minori probabilità di successo in termini di gravidanza. Non è del tutto chiaro se la rimozione chirurgica delle lesioni endometriosiche mediante laparoscopia o laparotomia migliori le probabilità di concepire spontaneamente.
Il ripresentarsi della malattia endometriosica dopo trattamenti medici e/o chirurgici è probabilmente dovuta al fatto che l’approccio terapeutico è prevalentemente diretto alla rimozione o blocco degli impianti endometriosici piuttosto che al blocco del flusso retrogrado uterino.
BIBLIOGRAFIA
- Ministero della Salute, dati al 26/3/21
- Cramer D.W., Missmer S.A. The epidemiology of endometriosis. Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 955, pp. 11–22, 34–36, 396–406, 2002
- Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, et al. Studies comparing numerical rating scales, verbal rating scales, and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. Journal of Pain and Symptom Management. 2011;41(6):1073-1093
- Burney R.O., Giudice C.L. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertility and Sterility, vol. 98, no. 3, pp. 511-519, 2012
- Tanbo T., Fedorcsak P. Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavica, 2017
- Grasso R.F., Di Giacomo V., Sedati P., et al. Diagnosis of deep infiltrating endometriosis: accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal 3D ultrasonography. Abdom Imaging, vol. 35, pp. 716–725, 2010
- Vercellini P., Somigliana E., Viganò P., et al. Endometriosis: current therapies and new pharmacological developments. Drugs, vol. 69, no. 6, pp. 649-675, 2009
- Bafort C, Beebeejaun Y, Tomassetti C, Bosteels J, Duffy JM. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 23;10(10):CD011031
CONDIVIDI
Pensa alle persone che conosci, gli amici, la tua famiglia. Dai loro l’opportunità di stare bene, in salute. Condividi sui social quello che hai appena letto. Più condividi, più te ne saranno grati.
