Consulenza scientifica
Maria Grazia Castagna
Professore associato di Endocrinologia presso l'Università di Siena. Direttore dell’UOC di Endocrinologia dell’Azienda ospedaliero-universitaria Senese. Direttore della scuola di specializzazione in Endocrinologia e Malattie Metaboliche dell'Università di Siena.
Ha collaborato al presente testo Nicoletta Benenati, Specialista in Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Università di Siena.
SINTOMI
Il paziente con ipercortisolismo generalmente presenta un’obesità che interessa soprattutto il tronco e il collo, determinando posteriormente il tipico “gibbo di bufalo”. La facies è pletorica e a “luna piena”.
L’obesità tronculare è spesso il segno clinico iniziale. Gli arti possono essere magri e sono spesso incongrui rispetto al tronco e, nelle forme avanzate di malattia, presentano segni di atrofia muscolare.
La cute si presenta sottile e fragile, con facilità allo sviluppo di ecchimosi, soprattutto nelle zone più esposte a traumi. Nella parte inferiore dell’addome, ma anche nelle cosce e braccia, possono comparire le caratteristiche “striae rubrae”.
I segni clinici più sensibili di un ipercortisolismo sono proprio la cute fragile con tendenza alle ecchimosi, le striae rubrae e la miopatia prossimale.
L’ipertensione arteriosa è presente nella maggior parte dei pazienti (70-90%); sempre presente nelle forme da ACTH-ectopico.
Molti pazienti sviluppano una vera e propria sindrome metabolica con diabete mellito, dislipidemia e complicanze cardiovascolari.
L’osteoporosi è una complicanza frequente dell’ipercortisolismo. Possono manifestarsi delle fratture spontanee anche in presenza di normali valori di densità minerale ossea.
Nella maggior parte delle donne si hanno alterazioni del ciclo mestruale con quadri di amenorrea ed irsutismo. Nei maschi vi è calo della libido con un quadro ormonale compatibile con un ipogonadismo ipogonadotropo.
DIAGNOSI
Nel caso di sospetto clinico è importante un’attenta anamnesi, per escludere l’abuso di alcool e l’uso di glucocorticoidi. Andrebbero indagati tutti quei pazienti che presentano segni e sintomi di ipercortisolismo, soprattutto se questi sono multipli e progressivi e si presentano in soggetti giovani.
Andrebbero indagati soggetti con ipertensione arteriosa resistente o osteoporosi non altrimenti giustificata o con depressione resistente a farmaci, pazienti con incidentaloma surrenalico o ipofisario, obesità associata o meno a policistosi ovarica e uomini con ipogonadismo ipogonadotropo.
In presenza di un sospetto clinico, la diagnosi di sindrome di Cushing è confermata dalla presenza di elevati livelli di cortisolo, che possono essere dosati nel sangue, nelle urine raccolte nelle 24 ore o nella saliva.
In quest’ultimo caso il campione viene raccolto verso la mezzanotte, momento della giornata in cui i livelli di cortisolo nelle persone sane risultano piuttosto bassi. I test clinici vengono eseguiti anche dopo la somministrazione di soppressori, come il desametazone; è inoltre possibile valutare i livelli plasmatici di ormone adrenocorticotropo per evidenziare le forme causate dall’ipersecrezione di ACTH.
Oltre agli esami clinici, si rendono spesso necessarie indagini strumentali, ad esempio una TAC od una risonanza magnetica per valutare l’aspetto delle ghiandole surrenali e dell’ipofisi.
L’ESPERTA: DIAGNOSI SPESSO DIFFICILE
“Le manifestazioni cliniche sono molto variabili e dipendono principalmente dalla severità dell’ipercortisolismo, della sua durata e dalla sensibilità genetica dell’individuo. Peraltro il quadro clinico è in gran parte comune ad altri quadri morbosi (obesità, ipertensione, diabete, alterazioni mestruali, osteoporosi, ecc.), per questo motivo la diagnosi è spesso difficile.” Indica la Professoressa Maria Grazia Castagna, che spiega: “Una particolare difficoltà consiste nel differenziare gli stati di ipercortisolismo funzionale (pseudo-Cushing), quali l’alcolismo, la depressione, l’obesità severa, che possono avere un quadro clinico e ormonale spesso sovrapponibile alla sindrome di Cushing, soprattutto nei casi di ipercortisolismo lieve-moderato.”
TERAPIA
Il trattamento della sindrome di Cushing è subordinato ad una corretta identificazione delle sue origini. Nelle forme iatrogene, le più frequenti, il medico opta generalmente per una graduale riduzione delle dosi o per l’interruzione del trattamento a favore di terapie alternative.
Le forme primitive di origine tumorale possono essere risolte mediante interventi chirurgici (chirurgia ipofisaria, surrenectomia, asportazione della neoplasia nei casi di secrezione ectopica).
Gli ulteriori approcci terapeutici in caso di fallimento chirurgico o recidiva includono la possibilità di un secondo intervento, la radioterapia/radiochirurgia ipofisaria e la terapia medica. Quest’ultima si rende necessaria anche in alcuni pazienti affetti da sindrome di Cushing, ad esempio in attesa o in preparazione alla chirurgia o quando questa non è percorribile.
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