Consulenza scientifica
Caterina Formichi
Ha conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgia (2009) e la specializzazione in Endocrinologia e Malattie Metaboliche (2015) presso l’Università degli Studi di Siena. Nel 2020 ha conseguito il Dottorato di Ricerca in Medicina Molecolare presso Sapienza Università di Roma. Dal 2016 svolge attività clinica presso la UOC Diabetologia e Malattie Metaboliche dell’Azienda ospedaliero-universitaria Senese. Svolge inoltre attività di ricerca nell’ambito delle Malattie Metaboliche. Dal 2010 ha partecipato come sub-investigator a numerosi protocolli sperimentali di fase 2 e 3 in ambito endocrino-metabolico. Ha partecipato, in qualità di relatrice, a numerosi congressi in ambito diabetologico.
DIABESITÀ
Il diabete mellito è una patologia caratterizzata da iperglicemia cronica, secondaria ad un deficit di insulina o ad un deficit della sua azione. La patologia è gravata da un elevata mortalità a causa delle numerose complicanze cui il paziente può andare incontro; basti pensare che, nei Paesi occidentali, il diabete mellito è tra le cause principali di insufficienza renale e cecità e circa un terzo dei pazienti diabetici soffre di malattia cardiovascolare.
In una elevata percentuale di casi, il diabete mellito si associa ad obesità, e l’aumento esponenziale di incidenza di obesità a livello mondiale si accompagna ad incremento dell’incidenza di diabete mellito. Si tratta di una vera e propria epidemia, recentemente definita ‘diabesità’, per indicare la forte interconnessione tra obesità e diabete, che pone sfide complesse nella gestione della malattia.
LA CHIRURGIA BARIATRICA
Negli ultimi anni, accanto alla terapia medica nutrizionale ed all’utilizzo di farmaci anti-iperglicemizzanti ed anti-obesità, la chirurgia bariatrica si è dimostrata una strategia terapeutica efficace, in grado di indurre significativo e duraturo calo ponderale nonché la remissione di numerose patologie associate all’obesità, tra cui il diabete mellito di tipo 2.
Rispetto alla terapia farmacologica, la terapia chirurgica garnatisce in una maggior percentuale di pazienti il raggiungimento degli obiettivi di trattamento (calo ponderale, controllo glicemico), che vengono mantenuti anche nel lungo termine, rispetto alla terapia farmacologica, seppure a fronte di un maggior rischio di effetti avversi rispetto alla terapia medica. La scelta dell’approccio terapeutico deve, dunque, basarsi sulle caratteristiche del singolo paziente e su una valutazione completa del profilo rischio-beneficio.
In un documento congiunto della Società Italiana di Diabetologia (SID), della Società Italiana Obesità (SIO) e della Società Italiana Chirurgia Bariatrica (SICOB), alla luce delle numerose evidenze che dimstrano il beneficio della chirurgia bariatrica sul calo ponderale, sull’omeostasi glucidica e sulla remissione del diabete mellito, venivano riportate le raccomandazioni condivise dalle tre società scientifiche in merito alle indicazioni della chirurgia bariatrica (definita anche chirurgia metabolica per sottolineare l’utilizzo dell’intervento chirurgico non solo finalizzato alla perdita di peso ma anche al controllo delle complicanze metaboliche dell’obesità) nel paziente affetto da diabete mellito.
In particolare, nei pazienti diabetici la chirurgia bariatrica è raccomandata in presenza delle seguenti condizioni:
– BMI > 40 Kg/m2 , indipendentemente dal grado di compenso glicemico e dalla terapia ipoglicemizzante effettuata;
– BMI 35-39.9 Kg/m2 , in presenza di scompenso glicemico al massimo della terapia ipoglicemizzante.
La chirurgia bariatrica può essere inoltre presa in considerazione nei seguenti casi:
– BMI pari a 35-40 kg/m2 con diabete in buon controllo glicemico;
– BMI 30-35 kg/m2 , in presenza di scompenso glicemico persistente al massimo della terapia ipoglicemizzante.
Come si nota, l’opzione chirurgica secondo SID-SIO-SICOB dovrebbe essere presa in considerazione (sebbene non ancora raccomandata) anche in soggetti diabetici con obesità di I° grado in caso di mancato raggungimento dei target terapeutici con terapia medica e nutrizionale.
Ad oggi, il parametro di scelta per porre indicazione chirurgica rimane il BMI, un parametro che tuttavia non prende in considerazione la severità della malattia diabetica, escludendo dunque una quota di soggetti che potrebbero beneficiare dell’intervento chirurgico anche se con obesità di minore grado. I pazienti con obesità di classe I possono già soffrire di numerose comorbidità e molte società scientifiche ribadiscono la necessità di una valutazione clinica più completa, che non poggi esclusibvamente sul BMI, per porre indicazione alla chirurgia avere un carico di comorbilità simile o superiore a quello dei pazienti con obesità più grave.
FATTORI PREDITTIVI DI REMISSIONE
Una volta posta indicazione all’intervento chirurgico, il paziente affetto da diabete mellito deve essere sottoposto ad una valutazione pre-chirurgica che prenda in considerazione i fattori predittivi di remissione (la durata di malattia, la terapia in atto, il compenso glico-metabolico e la presenza/assenza di complicanze croniche micro- e macrovascolari) e sia finalizzata all’ottimizzazione del compenso prima dell’intervento.
Ad oggi non esistono parametri che possano predire con certezza la remissione del diabete dopo chirurgia metabolica, tuttavia diversi studi dimostrano che la probabilità di remissione è maggiore in soggetti con minore durata di malattia, che non utilizzano insulina ed hanno un miglior compenso glicemico pre-operatorio.
TERAPIA NUTRIZIONALE E/O FARMACOLOGICA
L’ottimizzazione del compenso glicemico pre-operatorio, finalizzata alla riduzione del rischio peri-operatorio, può essere ottenuta con terapia nutrizionale e/o farmacologica. Non esistono indicazioni specifiche sul farmaco da utilizzare ma l’esperienza clinica suggerisce che l’utilizzo di farmaci che favoriscano il calo ponderale, oltre che la riduzione dei livelli glicemici, è da preferire: il calo ponderale pre-operatorio, infatti, migliora l’outcome chirurgico.
In quest’ottica, ove non sussistano controindicazioni, la scelta del farmaco cadrà su molecole con comprovato beneficio sul peso corporeo, come gli analoghi del GLP1 (GLP1-RA) o gli inibitori SGLT2 (SGLT2-i), limitando invece l’utilizzo di farmaci che si associano ad aumento di peso (pioglitazone, sulfoniluree ed insulina). È importante inoltre ricordare che la metformina ed i farmaci che la contengono devono essere sospesi 48 ore prima dell’intervento chirurgico e reintrodotti dopo 24 ore, previo monitoraggio della funzione renale.
Esistono inoltre evidenze che suggeriscono la sospensione precauzionale di SGLT2-i, sempre nei due giorni precedenti, per evitare una eventuale disidratazione. Tali informazioni devono essere fornite al paziente in occasione della valutazione pre-operatoria ed al team chirurgico.
LA PROCEDURA CHIRURGICA
Per quanto riguarda la procedura chirurgica migliore, attualmente è disponibile una varietà di procedure, da quelle ad azione prevalentemente restrittiva (bendaggio gastrico regolabile, gastroplastica verticale, sleeve gastrectomy), a quelle ad azione prevalentemente funzionale (by-pass gastrico e sue varianti) o prevalentemente malassorbitiva (diversione biliopancreatica, mini-bypass), che vengono eseguite per via laparoscopica.
Non esistono indicazioni sulla procedura da prediligere nei pazienti diabetici, pertanto la scelta deve essere guidata da un’accurata valutazione del rapporto rischio-beneficio, degli obiettivi di calo ponderale, dei rischi di eventuali effetti collaterali (in particolare, deficit nutrizionali) e delle preferenze del paziente. L’efficacia sul compenso glicemicco ed il tasso di remissione del diabete sono maggiori con le tecniche che prevedono una componente malassorbitiva rispetto alle tecniche puramente restrittive, sebbene procedure come la diversione bilio-pancreatica, benché associate a maggiore efficacia sul controllo glicmeico, abbiano un elevato rischio di severi deficit nutrizionali a lungo termine.
Sleeve gastrectomy e bypass gastrico rappresentano più dell’80% delle procedure eseguite a livello mondiale, ma il bypass gastrico è ritenuto l’intervento con miglior rapporto rischio-beneficio nel soggetto affetto da obesità e diabete mellito.
I risultati sulla remissione del diabete sono definiti in base ai livelli di glicemia ed emoglobina glicata come segue:
– remissione parziale = condizione caratterizzata da livelli di emoglobina glicata inferiori a 48 mmol/mol (6.5%), glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125 mg/dl, per un periodo di almeno un anno, in assenza di terapia farmacologica.
– remissione completa = condizione caratterizzata da valori di emoglobina glicata inferiore a <42 mmol/mol (<6%) e glicemia a digiuno inferiore a 100 mg/dl per una durata minima di 1 anno.
– remissione prolungata = condizione di remissione completa che dura per più di cinque anni.
PERIODO POST-OPERATORIO
Nel periodo post-operatorio precoce, si assiste frequentemente ad una sostanziale riduzione dei livelli di glicemia, che rendono necessario modificare o sospendere la terapia ipoglicemizzante pre-operatoria. Peraltro, va sottolineato che nel primo periodo post-operatorio è sconsigliato l’uso di SGLT2-i per il rischio di disidratazione e chetosi, in condizioni di limitato apporto idrico e calorico. Sono inoltre da utilizzare con cautela i farmaci ad elevato rischio di ipoglicemie, vista la riduzione dell’apporto di carboidrati nei primi mesi post-intervento.
Se la remissione viene confermata durante il follow-up, la terapia farmacologica assunta precedentemente all’intervento può essere sospesa, pur proseguendo il monitoraggio periodico tramite dosaggio di glicemia ed emoglobina glicata, per confermare lo stato di remissione o rilevare eventuali recidive. In caso di persistenza del diabete, la gestione terapeutica segue le linee guida nazionali per la gestione del diabete mellito di tipo 2, con particolare attenzione al rischio di ipoglicemie e di recupero del peso.
Inoltre, nei primi cinque anni dall’intervento (ovvero fino a conferma dell’eventuale remissione prolungata), anche in presenza di remissione della malattia, il paziente deve proseguire il periodico screening delle complicanze croniche del diabete, con la stessa frequenza raccomandata nei pazienti ancora diabetici.
Successivamente, la frequenza dei controlli potrà essere valutata dal medico in base alla presenza o meno di complicanze e della loro gravità, interrompendo lo screening nei soggetti in remissione e senza complicanze.
BIBLIOGRAFIA
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- Maria Michaelidou et al. Management of diabesity: Current concepts. World J Diabetes 2023 Apr 15; 14(4):396-411. doi: 10.4239/wjd.v14.i4.396.
- Nimra Klair et al. What Is Best for Weight Loss? A Comparative Review of the Safety and Efficacy of Bariatric Surgery Versus Glucagon-Like Peptide-1 Analogue. Cureus 2023 Sep 29;15(9):e46197. doi: 10.7759/cureus.46197. eCollection 2023 Sep.
- POSITION STATEMENT: DIABETE E CHIRURGIA BARIATRICA Frida Leonetti (SID), Luca Busetto (SIO), Nicola Di Lorenzo (SICOB). Il Diabete Online vol. 29 – n.3 – ottobre 2017
- Luca Busetto et al. Bariatric surgery in class I obesity : a Position Statement from the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Obes Surg 2014 Apr;24(4):487-519. doi: 10.1007/s11695-014-1214-1.
- Linee Guida e stato dell’arte della chirurgia bariatrica e metabolica in Italia. SICOB 2008. Edizione a cura del Prof. Pietro FORESTIERI.
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