Consulenza scientifica
Caterina Formichi
Ha conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgia (2009) e la specializzazione in Endocrinologia e Malattie Metaboliche (2015) presso l’Università degli Studi di Siena. Nel 2020 ha conseguito il Dottorato di Ricerca in Medicina Molecolare presso Sapienza Università di Roma. Dal 2016 svolge attività clinica presso la UOC Diabetologia e Malattie Metaboliche dell’Azienda ospedaliero-universitaria Senese. Svolge inoltre attività di ricerca nell’ambito delle Malattie Metaboliche. Dal 2010 ha partecipato come sub-investigator a numerosi protocolli sperimentali di fase 2 e 3 in ambito endocrino-metabolico. Ha partecipato, in qualità di relatrice, a numerosi congressi in ambito diabetologico.
DIABETE: COLPITE OLTRE 500 MILIONI DI PERSONE
I numeri parlano chiaro: il diabete affligge circa 500 milioni di adulti in tutto il mondo, cifra che, secondo le stime dell’IDF (International Diabetes Federetion), è destinata a crescere fino a superare i 700 milioni nel 2045.
Il diabete si associa a un elevato numero di complicanze, alcune delle quali potenzialmente letali ed associate a gravi disabilità. Basti pensare che il diabete mellito rappresenta nel mondo occidentale una delle principali cause di cecità e insufficienza renale allo stadio terminale, aumenta fino a 3 volte il rischio di infarto o ictus rispetto alla popolazione generale, e, insieme al cancro ed alle malattie cardiache, è considerato uno dei cosiddetti ‘big killers’ dell’ultimo decennio.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ogni anno più di 1 milione e mezzo di morti sono direttamente attribuibili al diabete, di cui circa la metà in soggetti di età inferiore a 70 anni.
Un segmento molto più ampio della popolazione mondiale è affetto da condizioni di disglicemia, condizione caratterizzata da livelli di glucosio che non soddisfano i criteri convenzionali per la diagnosi di diabete ma che sono comunque superiori alla norma, e che può precedere anche di molti anni la comparsa di diabete mellito di tipo 2.
Una percentuale relativamente piccola di persone con diabete o “prediabete” viene diagnosticata, con potenziale rischio di sviluppo delle complicanze croniche.
L’impatto del diabete non è omogeneo, ma risulta decisamente maggiore tra gli adulti con un livello di istruzione e un reddito familiare più bassi rispetto agli adulti con uno status socio-economico più elevato e tali disparità si sono, purtroppo, ampliate nel tempo.
ACCESSO ALLE CURE: ANCORA MOLTI NE SONO ESCLUSI
Questo quadro è reso ancora più drammatico dal fatto che milioni di soggetti affetti da diabete non hanno accesso ad una adeguata assistenza e alle cure necessarie per ottenere un buon controllo di malattia.
La prevalenza del diabete, così come il suo trattamento, variano da Paese a Paese: nei Paesi in via di sviluppo, ad esempio, dove la priorità è spesso la cura di malattie acute, i sistemi sanitari sono del tutto inadeguati nella gestione della cronicità.
L’accesso alla terapia insulinica, che per alcuni pazienti è un farmaco salvavita, non è ugualmente garantito in tutti i Paesi e, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, rappresenta spesso un onere economico insostenibile. Non vanno inoltre dimenticati i costi e le difficoltà di approvvigionamento dei presidi necessari per la somministrazione ed il monitoraggio della terapia.
Anche negli Stati Uniti, sebbene l’insulina sia più accessibile rispetto, ad esempio, ai paesi africani, il costo può essere proibitivo per alcune fasce di popolazione ed una percentuale non trascurabile di pazienti abbandona il trattamento, con conseguenze estremamente gravi e potenzialmente fatali.
Già nel 2012, uno studio su un campione rappresentativo della popolazione americana di soggetti adulti con diabete dichiarato, dimostrava che la mancanza di copertura sanitaria è associata a uno scarso controllo glicemico. Infatti, negli Stati Uniti, dove circa il 15% della popolazione non ha copertura assicurativa per l’assistenza sanitaria, le disparità nell’accesso alle cure sono particolarmente evidenti: la mancata (o inadeguata) copertura assicurativa è causa di un minor ricorso ai servizi di prevenzione, minor probabilità di ricevere le cure necessarie e di gestire efficacemente la malattia, con conseguente minor possibilità di ritardare o prevenire le complicanze a lungo termine del diabete.
Le persone con diabete necessitano cure e assistenza continua per gestire la loro condizione ed evitare temibili complicanze. Allo stesso tempo, il numero crescente di persone affette da diabete sta mettendo a dura prova i sistemi sanitari. Negli Stati Uniti, si stima che i costi (comprensivi di spese mediche e costi diretti dovuti alla perdita di produttività associata alla morbilità e alla mortalità correlate) del diabete diagnosticato, sommati ai costi del diabete non diagnosticato, prediabete e diabete gestazionale (GDM), ammontino ad un totale di circa 400 miliardi di dollari all’anno, con un costo medio per persona che è stato stimato in 13.240 dollari per il diabete diagnosticato, 4.250 dollari per il diabete non diagnosticato, 500 dollari per il prediabete e 5.800 dollari per il GDM. Non sorprende quindi che la spesa medica per il diabete diagnosticato sia tra le più alte di tutte le condizioni croniche.
LA PREVENZIONE
Alla luce dell’impatto del diabete mellito, in termini di qualità di vita, di anni di vita persi e di costi, è certamente fondamentale adottare efficaci strategie preventive, che comprendano la promozione di un corretto stile di vita (un’alimentazione e un’agricoltura sane, incoraggiare una maggiore attività fisica nei contesti urbani e rendere la prevenzione accessibile a tutti i cittadini ad alto rischio) insieme ad attività di screening dei soggetti a rischio, da indirizzare a specifici programmi di prevenzione, ma viene da chiedersi se non sia ipotizzabile una cura definitiva per questa malattia con conseguenze tanto devastanti.
Ad oggi non esiste una cura per il diabete, sebbene alcuni progressi siano stati fatti in questo ambito. La diagnosi ed il trattamento precoce del diabete permettono indubbiamente di ritardare la comparsa di complicanze croniche della malattia, che possono causare gravi disabilità o avere esito fatale, ma la ricerca si sta oggi muovendo verso un obiettivo più ambizioso: quello di curare il diabete.
DIABETE MELLITO TIPO 2
Per quanto riguarda il diabete mellito di tipo 2 (DM2), che rappresenta la forma di diabete maggiormente diffusa (circa il 95% delle forme di diabete nell’adulto), si tratta di una malattia prevenibile e potenzialmente reversibile.
Nel Programma Nazionale di Prevenzione del Diabete (DPP), sia l’intervento individuale sullo stile di vita che l’uso di metformina si sono dimostrati efficaci nella prevenzione del diabete ed economicamente vantaggiosi.
Inoltre, seppure rara, nel DM2 una remissione è possibile, grazie ad un approccio multifattoriale che comprenda una modifica dello stile di vita (in particolar modo, un calo di peso significativo a seguito di dieta ed attività fisica) associata o meno a terapie farmacologiche sempre più efficaci nel ridurre la glicemia e nel migliorare altri fattori di rischio cardiovascolari, spesso già presenti al momento della diagnosi di DM2 (ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità), o, alla terapia chirurgica dell’obesità, in pazienti che presentino indicazione a tale trattamento.
Anche nei pazienti che hanno ottenuto remissione di malattia è comunque opportuno proseguire un regolare follow-up per monitorare il compenso glicemico e identificare prontamente una eventuale recidiva.
DIABETE MELLITO TIPO 1
Riguardo al diabete mellito di tipo 1 (DM1), una forma di diabete immuno-mediata caratterizzata da carenza assoluta di insulina, negli ultimi anni la ricerca si è concentrata sullo sviluppo di strategie preventive, perlopiù basate sull’immunoterapia, per ritardare la progressione e, potenzialmente, curare la malattia.
Tali strategie di prevenzione possono essere suddivise in tre livelli. La prevenzione primaria, che ha lo scopo di prevenire lo sviluppo del processo autoimmune responsabile della distruzione delle β-cellule produttrici di insulina, è rivolta a soggetti non diabetici ma ad alto rischio di sviluppare DM1 (storia familiare positiva per DM1, genotipo ad alto rischio, in assenza di autoanticorpi contro antigeni pancreatici). In questa specifica popolazione i dati di efficacia di strategie preventive sono limitati.
La prevenzione secondaria, che ha l’obiettivo di interrompere il processo autoimmunitario prima dell’esordio clinico di malattia, è rivolta ai soggetti con positività autoanticorpale in assenza di diabete clinicamente manifesto; questi approcci hanno utilizzato soprattutto gli anticorpi monoclonali, con risultati promettenti, oppure terapie basate su stimolazione antigenica per indurre tolleranza immunologica.
Infine, in prevenzione terziaria, esistono dati incoraggianti sul beneficio di trattamenti immunomodulanti (globulina anti-timociti, ATG; anticorpi monoclonali rituximab e teplizumab; ciclosporina a basse dosi; il calcio-antagonista verapamil) nel preservare la massa β-cellulare residua, per garantire un miglior controllo di malattia e ridurre il rischio di complicanze croniche, in pazienti con DM1 già clinicamente manifesto.
IL PROGETTO INNODIA
I risultati ottenuti, tuttavia, ad oggi sono estremamente variabili e spesso non concordi nei diversi studi, verosimilmente anche a causa dell’estrema eterogeneità del DM1. Ne consegue dunque una forte necessità di identificare nuovi biomarcatori in grado di fenotipizzare e selezionare al meglio i pazienti che potrebbero beneficiare maggiormente di determinati trattamenti.
Un esempio di un approccio di questo tipo è rappresentato dal progetto INNODIA (An Innovative Approach Towards Understanding and Arresting Type 1 Diabetes), un consorzio internazionale, promosso nel 2015, che vede la collaborazione di ricercatori di tutta Europa, impegnati nello studio del DM1, e che ha come obiettivo primario quello di migliorare radicalmente il modo di predire, valutare e prevenire l’insorgenza e la progressione di questa malattia, grazie a una migliore comprensione dei numerosi e complessi meccanismi eziopatogenetici che causano la malattia.
Le nuove conoscenze fornite da questo ambizioso progetto permetteranno di distinguere e comprendere i vari stadi di progressione di malattia e di modificare la nostra gestione dei pazienti con DM1 e degli individui a rischio di sviluppare la malattia.
Accanto alle strategie preventive, rimane ovviamente fondamentale che le persone affette da diabete, così come i soggetti ad alto rischio, abbiano accesso ad una formazione adeguata per comprendere la propria condizione e mantenersi in salute. In quest’ottica, l’IDF, in occasione della Giornata Mondiale del Diabete, focalizza la propria attenzione sulla necessità di “educare per proteggere”, ovvero l’importanza di una adeguata educazione e sul miglioramento dell’accesso all’educazione dei soggetti con diabete, per aiutare le persone con diabete ed i caregiver a comprendere e gestire la loro condizione.
BIBLIOGRAFIA
- IDF Diabetes Atlas 9th Edition 2019
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
- https://www.diabetes.co.uk/in-depth/diabetes-and-insulin-access-worldwide-2/
- Zhang X., McKeevr Bullard K., Gregg, E.W., Beckles, G.L., Williams, D.E., Barker, L.E., Albright, A.L., Imperatore, G. Access to health care and control of ABCs of diabetes. Diabetes Care. 2012 Jul;35(7):1566-71
- Bergman, M., Buysschaert, M., Schwarz, P.E.H., Albright, A., Venkat Narayan, K.M., Yach, D. Diabetes prevention: global health policy and perspectives from the ground. Diabetes Manag (Lond). 2012; 2(4): 309–321.
- O’Connell, J.M., Manson, S.M. Understanding the Economic Costs of Diabetes and Prediabetes and What We May Learn About Reducing the Health and Economic Burden of These Conditions. Diabetes Care. 2019;42:1609–1611
- Diabetes Prevention Program Research Group. The 10-year cost-effectiveness of lifestyle intervention or metformin for diabetes prevention: an intent-to-treat analysis of the DPP/ DPPOS. Diabetes Care 2012;35:723–730
- Nigi, L., Formichi, C., Dotta, F. La prevenzione del diabete mellito di tipo 1. L’Endocrinologo volume 23, pages 357–363 (2022)
- www.innodia.eu
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